Servikal Yetmezlik

Rahim Ağzı Yetmezliği Dikkate Alınmalı

Erken doğum eylemi içinde önemli bir grubu da rahim ağzı yetersizlikleri oluşturmaktadır. Rahim ağzı (serviks) yetmezlik tanımlaması, hikaye ve ultrasonografi bazlı yapılabilmektedir. Sadece hikaye bazlı tanımlamada, rahim ağzının ağrısız olarak açılması sonucu tekrarlayan 2.trimester kayıp ve düşükleri olarak tarif edilebilir, Burada kayıpların en az 2 tane olması ve 28. gebelik haftasından önce oluşmasının dikkate alınması gerekmektedir. Bir başka tanı da ultrasonografik rahim ağzı ölçümüne dayanmaktadır.

Bu grupta rahim ağzının 24. gebelik haftasından önce 25 mm altında olması veya muayenede rahim ağzında ileri “progressif değişiklik” gözlenmesi gerekmektedir. Bu grupta hikayede 14-36 gebelik haftaları arasında 1 ve birden fazla gebelik kaybı olmalıdır. Rahim ağzının 25 mm altında olduğu durumlarda, geçmişinde kayıp olmayan hastalarda şayet rahim ağzı yetmezliği için önemli başka bir risk faktörü varsa yine tanı kapsamı içine alınabilirler.

Tanı

Rahim ağzı yetmezliği tanısında vajinal yoldan ultrasonografik olarak rahim uzunluğu ölçümü yönteminin uygulamaya sokulmasıyla tanı koyulan hastalarda artış olmuş ve toplumdaki sıklığı yüzde 2-5’lere kadar yükselmiştir.

Doğru Tedavi Sağlıklı Bebekler

Geçmişinde erken doğum yapan hastalara sonraki gebeliklerinde uygulanacak progesteron tedavisi, ardışık transvajinal yoldan yapılacak rahim ağzı uzunluğu ölçümleri ve kısalan servikslerde rahim ağzına atılacak servikal serklaj denen rahim ağzı dikişi ile uygun hastalarda yüksek oranda başarı sağlanmakta ve sağlıklı bebek doğurma şansları artmaktadır.

Rahim Ağzı Yetmezliği Yönetiminde Serklaj

Tanım: Servikal Yetmezlik ya da Rahim Ağzı Yetmezliği; rahim ağzının açılarak ikinci trimesterde doğum ve/veya doğum ağrısı belirtileri ve bulgularının başlamadığı ve oluşmadığı durumlarda da gebeliği devam ettirememesine denilmektedir. Mevcut çalışmalardan elde edilen verilere göre, ikinci 3 ayda (2. Trimester ) ultrasonografik olarak rahim uzunluğunun kısa olarak ölçülmesi, erken doğum riski ile birliktelik gösterir. Ancak, bu durum tek başına rahim ağzı yetmezliğin tanısı için yeterli değildir.

Altta yatan nedenler: Günümüzde servikal yetmezliğin nedeni tam olarak bilinmemektedir. Her ne kadar veriler, birbirleri ile bağlantılı olan faktörlerin çelişkili olduğunu doğrulasa da, servikal yetmezlik riskini arttıran nedenler sırasıyla:

• Rahim ağzına uygulanan “Konizasyon” ve “Loop Elektrocerrahi Eksizyon” benzeri cerrahi travmalar (rahim ağzının cerrahi olarak çıkarılması vb.)
• Gebelik sonlandırılmasında rahim ağzının mekanik olarak genişletilmesi veya doğum travmaları
• Rahim ağzındaki bağ doku esas elemanlarından olan kolajen ve elastin eksikliği
• Doğumsal olarak saptanan bazı rahim anormallikleri

Servikal Yetmezlik Tanısının Konulması: Objektif bulguların ve açık tanı kriterlerinin eksikliğinden dolayı rahim ağzı yetmezliği tanısı koymak sıkıntılı ve zordur. Tanı konulabilmesi ilk 3 ay sonrası ağrısız rahim ağzı açılması ve sonrasında 24.ncü haftadan önce ikinci trimesterde rahim kasılmaları olmadan gebeliğin rahim dışına atılmasına; veya kanama, enfeksiyon veya zarların açılması gibi nedenler olmaksızın doğumun gerçeklemesine dayanmaktadır. Kısa rahim ağzı uzunluğunun genel olarak rahim ağzı yetmezliği için spesifik bir belirteç olmasından ziyade erken doğum için bir belirteç olduğu gösterilmiştir.

Bununla birlikte belirli durumlarda kısa servikal uzunluk varlığında serklaj uygulaması etkin olabilir. Gebe olmayan kadınlarda “Histerosalpingografi” (ilaçlı rahim filmi), rahim ağzına balon traksiyon uygulamasının radyolojik görüntülenmesi, Hegar veya Pratt Bujileri ile servikal açıklığın değerlendirilmesi veya servikal direnç indeksinin hesaplanması amacıyla servikal dilatasyon uygulanması gibi yöntemler kullanılarak servikal yetmezlik olup olmadığının doğrulanması önerilmiştir. Ancak bu testlerin hiçbiri kesin bilimsel çalışmalarla doğrulanmamıştır ve rahim ağzı yetmezliği tanısında kullanılmamalıdırlar.

Tedavi Seçenekleri: Tarihsel olarak rahim ağzı yetmezliğinin tedavisinde çeşitli cerrahi ve cerrahi olmayan tedavi seçenekleri önerilmiştir. Aktivite kısıtlaması, yatak istirahati gibi belirli cerrahi olmayan yaklaşımların servikal yetmezlik tedavisinde etkin olmadığı kanıtlanmıştır ve sonuçları ümit verici değildir.

Cerrahi yaklaşımlar vajinal ve/veya abdominal yoldan uygulanmaktadır. Güncel olarak standart vajinal serklaj uygulamasında geliştirilmiş McDonald ve Shirodkar teknikleri kullanılmaktadır. Her iki sütür tipinin birbirine üstünlüğü gösterilmemiştir. McDonald yönteminde, emici olmayan basit bağ sütürü, servikovajinal bölgeye yerleştirilir. Shirodkar yönteminde rahim ağzı ve mesane ve/veya rektum (kalın bağırsakların son bölümü) arasındaki mukoza (tabaka) yukarı doğru ayrıştırılır ve rahim ağzının iç açıklığına yakın bir bölgeye emici olmayan dikiş atılır sonrasında açılmış olan mukoza tabakası kapatılır. Transabdominal Servikoistmik Serklaj; yapısal/anatomik kısıtlamalar nedeniyle serklaj uygulanamayan ve/veya tranvajinal servikal serklaj uygulaması başarısız olup sonrasında ikinci trimester kaybı ile sonuçlanan hastalara hastanın tercihi ve doktorun tecrübesine bağlı olarak açık veya kapalı (laparoskopik) olarak uygulanabilir. Her iki yöntemin birbirine karşı üstünlüğü yoktur. Abdominal Serklaj uygulaması, geç birinci trimesterda veya erken ikinci trimesterda (10-14.ncü gebelik haftaları arası) veya tercihan gebe olmayan bayanlara uygulanabilmektedir. Gebelikteki uygulamalar teknik güçlükler nedeniyle komplikasyon olasılığını artırır.

Obstetrik Öykü Veya Muayene Bulgularına Dayalı Olarak Hangi Hastalara Serklaj Uygulanmalıdır?

1. Öyküye dayalı Serklaj (Profilaktik-önlem amaçlı): Diğer adıyla “Profilaktik Serklaj” olarak da bilinmektedir. Doğum veya plasentanın erken ayrılması gibi nedenler yokluğunda sebebi bilinmeyen ikinci 3 ay gebelik kaybı olan ve ağrısız servikal açıklığa bağlı olarak bir veya daha fazla ikinci trimester gebelik kaybı olan hastalara gebelik öyküsüne dayalı olarak gebeliğin 13-14.ncü haftalarında (profilaktik- önlem amaçlı serklaj) uygulanması düşünülebilir.

2. Fiziksel muayeneye dayalı Serklaj (Acil veya Kurtarıcı) : Doğum ve plasentanın erken ayrılması yoksa ikinci trimesterda önemli rahim ağzı açıklığı olan hastalar, doğum ağrıları ve rahim içi enfeksiyon dışlandıktan sonra fiziksel muayeneye dayalı (“acil veya kurtarıcı serklaj” olarak da bilinir) serklaj uygulanması için adaydırlar.

Servikal Yetmezlik Öyküsü Olan Hastalarda Ultrasonografinin Rolü Nedir?

Transvajinal ultrasonografinin rahim ağzı uzunluğu değerlendirilmesinde yaygın olarak kullanılmasından sonra, rahim ağzı yetmezlik riski olan birçok hasta ikinci trimesterda ardışık ultrason muayenesi ile güvenli bir şekilde izlenebilir ve hastaların yarısından fazlasına uygulanan öyküye dayalı gereksiz serklaj uygulamalarından kaçınılabilinir. Ultrasonografik rahim ağzı uzunluğu ölçüm uygulaması 16.ncı hafta ve 24.ncü haftalar arasında uygulanmaktadır. Ultrasonografi ile tespit edilen kısa rahim ağzı uzunluğu durumunda hunileşme belirtisinin olması veya olmamasına bakılmaksızın serklaj gerekliliği doğmaktadır.

Serklaj Uygulaması İçin Hangi Hastalar Aday Olarak Düşünülmemelidir?

Tekil erken doğum öyküsü olmayan hastalarda ikinci 3 ayda tesadüfen tespit edilen kısa servikal uzunluk, servikal yetmezlik için tanısal değildir ve bu durumda serklaj uygulaması endikasyonu yoktur. 24 haftadan önce tespit edilen, 20 mm altında servikal uzunluğu olan, şikayeti olmayan ve erken doğum öyküsü olmayan hastalarda erken doğum riskinin azaltılması amacıyla vajinal yoldan progesteron uygulanması önerilmektedir. İkiz gebeliği olan ve servikal uzunluğu 25 mm altında tespit edilen hastalarda servikal serklaj uygulanması erken doğum riskini arttırabilir ve önerilmez.

Serklaj Uygulamasına Bağlı Riskler Nelerdir?

Fetus ve plasentaya ait zarların yırtılması, rahim içinde oluşabilecek enfeksiyon, rahim ağzında yaralanma ve dikişin yerinden ayrılması gibi komplikasyonlar serklaj uygulanmasının neden yapıldığı ve zamanlaması ile ilişkilidirler. Rahmin yırtılması ve anne kanında ciddi enfeksiyon (sepsis) gibi hayatı tehdit edici komplikasyonlar, bütün servikal serklaj uygulamalarında oldukça az görülmektedir. Transvajinal serklaj ile karşılaştırıldığında transabadominal serklaj uygulamasında hayatı tehdit edebilen derecelere varan kanama riski ve karın cerrahisine bağlı riskler daha fazla görülmektedir.

Komplikasyonu Olmayan Hastalarda “Mcdonald Serklaj” Ne Zaman Ve Nasıl Alınmalıdır?

Komplikasyonu olmayan hastalarda, 36-37.nci haftalarda taransvajinal yoldan McDonald Serklaj alınır. Serklajın alınması doğum için bir neden değildir ve planlı vajinal doğumlarda doğumun başlangıcına kadar serklajın alınmasının ertelenmesi önerilmemektedir. 39.ncu hafta veya ilerisinde sezeryan doğum planlanan hastalarda ise 37-39.ncu haftalar arasında spontan (kendiliğinden) doğum olasılığı göz önünde bulundurularak doğum sırasında serklajın alınması gerçekleştirilebilir.

Servikal Yetmezlik

Gaziantep Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı | Op. Dr. Savaş ERDEM